BIODATA ANGGOTA
PADEPOKAN BENTENG DIRI INDONESIA
Nomor Induk Anggota :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
Nomor Telepon / Hp :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kewarganegaraan : WNI / WNA *)
Golongan Darah :
Nama Orang Tua / Wali*) :
Mulai Latihan Tahun :
Data Ini Diisi Tanggal :
Pas Foto Terbaru 3 X 4
( Nama Terang )
Cara mengisi :
Menggunakan tinta hitam
Menggunakan huruf balok
Nomor induk anggota diisi oleh petugas pendaftaran
*) coret yang tidak perlu
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Semarang, 20
Petugas Pendaftar
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Bersedia menjadi anggota Padepokan Pencak Silat Benteng Diri Indonesia dan bersedia pula memenuhi segala tata tertib yang ditetapkan di Padepokan.
Semarang, 20
Pemohon
( )
