BIODATA ANGGOTA

BIODATA ANGGOTA

PADEPOKAN BENTENG DIRI INDONESIA

1. Nomor Induk Anggota :

2. Nama Lengkap :

3. Nama Panggilan :

4. Tempat / Tanggal Lahir :

5. Alamat Lengkap :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

Provinsi :

Kode Pos :

6. Nomor Telepon / Hp :

7. Agama :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

9. Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

10. Golongan Darah :

11. Nama Orang Tua / Wali*) :

12. Mulai Latihan Tahun :

13. Data Ini Diisi Tanggal :

Pas Foto Terbaru 3 X 4

Pemilik biodata

( Nama Terang )

Cara mengisi :

1. Menggunakan tinta hitam

2. Menggunakan huruf balok

3. Nomor induk anggota diisi oleh petugas pendaftaran

*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Semarang, 20

Petugas Pendaftar

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Bersedia menjadi anggota Padepokan Pencak Silat Benteng Diri Indonesia dan bersedia pula memenuhi segala tata tertib yang ditetapkan di Padepokan.

Semarang, 20

Pemohon

( )

PANCA JANJI BDI

PANCA JANJI BENTENG DIRI INDONESIA

1. Hanya menyembah kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Menjunjung tinggi kebenaran dan keadilan

3. Tidak menggunakan ilmu silat yang kami terima dengan sewenang - wenang

4. Melindungi kaum yang lemah

5. Menjaga nama baik padepokan