BIODATA ANGGOTA

BIODATA ANGGOTA

PADEPOKAN BENTENG DIRI INDONESIA

1. Nomor Induk Anggota :

2. Nama Lengkap :

3. Nama Panggilan :

4. Tempat / Tanggal Lahir :

5. Alamat Lengkap :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

Provinsi :

Kode Pos :

6. Nomor Telepon / Hp :

7. Agama :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

9. Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

10. Golongan Darah :

11. Nama Orang Tua / Wali*) :

12. Mulai Latihan Tahun :

13. Data Ini Diisi Tanggal :

Pas Foto Terbaru 3 X 4

Pemilik biodata

( Nama Terang )

Cara mengisi :

1. Menggunakan tinta hitam

2. Menggunakan huruf balok

3. Nomor induk anggota diisi oleh petugas pendaftaran

*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Semarang, 20

Petugas Pendaftar

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Bersedia menjadi anggota Padepokan Pencak Silat Benteng Diri Indonesia dan bersedia pula memenuhi segala tata tertib yang ditetapkan di Padepokan.

Semarang, 20

Pemohon

( )